È un modo di adulti, si sbaglia da professionisti* COSA È UNA DECISIONE MEDICA?

di Vincenzo Ostilio Palmieri e Francesca Passerini (Università degli Studi di Bari)

L’attività dei medici è caratterizzata, così come quella di altri professionisti, dall’assunzione di decisioni che talora hanno implicazioni vitali per il paziente, per la sua famiglia o per la popolazione nel suo complesso.

La rilevanza di questa affermazione è diventata particolarmente evidente nel corso dell’epidemia da Sars-Cov2 in cui i medici hanno dovuto decidere in condizioni difficili delle sorti esistenziali di centinaia di pazienti.

Quando la decisione clinica deve allora considerarsi corretta?

Rispondere a questa domanda è particolarmente importante in epoca di pandemia covid per diverse ragioni:

• Abbiamo assistito a un diffuso e inaspettato atteggiamento di sospetto verso la medicina con spinte irrazionali (ad esempio la ottusa negazione degli effetti benefici della vaccinazione), interpretazioni approssimative dei dati epidemiologici (con il conseguente rifiuto delle regole di distanziamento e di isolamento), uso politico della diffidenza (elemento su cui preferiamo calare un velo misericordioso);

• Le decisioni cliniche sono state spesso assunte nelle fasi più acute della pandemia, in rapporto alla disponibilità delle risorse sanitarie: ad esempio, quali pazienti selezionare prioritariamente per l’eventuale trasferimento in terapia intensiva.

Dobbiamo dunque chiederci: quando la decisione clinica rappresenta la cura appropriata per la salute, del paziente o della società in generale? Quali ne sono gli elementi costitutivi?

In linea generale, la decisione clinica è il risultato dell’interazione di tre gruppi di elementi principali:

• Elementi relativi al medico

• Elementi relativi al paziente

• Elementi relativi alla società

Il medico

Il ruolo del medico è per ovvie ragioni il più rilevante, e per comprenderlo nella sua reale consistenza è opportuno partire da una considerazione sulla storia della ricerca scientifica ed in particolare dal cosiddetto “rasoio di Occam”, mirabilmente descritto da Johnjoe McFadden nel suo recente libro “La vita è semplice (come il rasoio di Occam ha liberato la scienza e modella l’Universo)”.

Il rasoio di Occam, filosofo francescano inglese del XIII secolo, è il manifesto della semplicità, intesa come la necessità di spiegare il massimo dei fatti con il minimo delle ipotesi, eliminando la complessità in eccesso. In tal modo, con un taglio ideologico netto ed inequivocabile, Occam sgomberava la strada dalle ingerenze dei teologi per l’affermazione delle scienze moderne.

Il grande scopo della scienza è di abbracciare il maggior numero di fatti empirici per deduzione logica dal più piccolo numero possibile di ipotesi o assiomi.

Questo approccio metodologico si è progressivamente evoluto nel corso dei secoli e ha costituito la base della moderna epistemologia scientifica fondata sull’analisi dei dati empirici, sulla formulazione di ipotesi plausibili e sulla messa in atto di procedimenti sperimentali finalizzati alla falsificazione o alla conferma delle ipotesi (così come ampiamente descritto da grandi filosofi della scienza come l’austriaco Karl Popper, ad esempio nel saggio “Scienza e Filosofia”).

Nel campo medico tale approccio metodologico è alla base della cosiddetta “Medicina basata sulle Evidenze scientifiche” (Evidence Based Medicine, EBM), un approccio metodologico per certi versi rivoluzionario in cui la medicina rappresenta l’integrazione fra la migliore evidenza della ricerca scientifica con l’esperienza clinica e i valori della persona-paziente. Questa nuova filosofia della medicina è stata proposta sul finire degli anni 90 del secolo scorso nel libro “Evidence Based Medicine” pubblicato nel 1997 David L. Sackett.

L’approccio EBM rappresenta l’elemento più importante della decisione clinica, dal quale sono derivate le cosiddette Linee Guida in medicina, cioè documenti realizzati da associazioni scientifiche, organismi istituzionali internazionali, nazionali o regionali, che raccolgono raccomandazioni di comportamento professionale ciascuna delle quali risultato dell’analisi delle migliori pubblicazioni scientifiche sull’argomento oggetto delle linee guida. Si tratta di un tema di grandissima attualità, la cui metodologia ha costituito anche la base per la realizzazione di linee guida sulla gestione della pandemia da Covid 19 formulate da Società scientifiche o organismi regolamentatori della sanità (ad esempio in Italia l’Istituto Superiore di Sanità o l’Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA) che hanno guidato le scelte mediche ed organizzative in quei momenti terribili di esplosione della pandemia e che hanno consentito di contenere il terribile bilancio di morti e morbilità che abbiamo sperimentato negli ultimi due anni.

Naturalmente tale approccio deve coniugarsi con altri elementi importanti della decisione clinica quali ad esempio l’esperienza clinica, il patrimonio di conoscenze acquisite con la formazione universitaria e professionalizzante post-laurea, le convinzioni deontologiche che ciascun medico sottoscrive quando si iscrive all’Ordine dei medici.

Ognuno di questi elementi contribuisce a definire anche il concetto di responsabilità medica professionale, in virtù della quale il medico è responsabile delle sue azioni dinanzi al paziente, al sistema giuridico e più in generale alla società.

Il Paziente

La medicina, però, a differenza delle altre scienze, non ha a che fare con cose o fenomeni naturali: essa, in realtà, non ha neanche a che fare con sintomi o malattie o sindromi, ma con esseri umani con sintomi, malattie o sindromi.

È l’aspetto umanistico della medicina cui ci piace riferirci con il titolo di un dramma di Beckett “All that fall”: tutti coloro che cadono, dal versetto biblico che dice: il Signore sostiene tutti coloro che cadono e solleva coloro che sono prostrati (salmi 145).

È vero che non bisogna avere atteggiamenti paternalistici e che il paziente deve partecipare coscientemente e con consapevolezza alla decisione medica, ma nella maggior parte dei casi il paziente si affida al medico e attende da lui la risposta al suo problema di salute. Ancora una volta vi è un forte richiamo alla responsabilità della decisione clinica.

E poi ci sono i reietti, gli ultimi della terra, ad esempio, nella nostra esperienza in ospedale, i vecchi di 102 anni che nei fumi della mente pervasa dalla malattia e dagli agguati dei ricordi del passato, invocano la mamma: sono coloro che bussano oltre il fondo del pozzo dove si pensa di essere caduti nel punto più basso, una situazione di degrado e povertà ai più sconosciuta che il Covid ha fatto emergere in tutta la sua drammaticità e che tanti quesiti etici e politici deve far sorgere in chi ha responsabilità di scelte non solo mediche o scientifiche, ma di politica sanitaria o meglio di Politica in senso generale e nel senso più nobile della parola.

Il medico non deve arretrare di fronte all’aspetto umanistico della sua decisione medica e deve saper contemperare l’uso del suo rasoio con il rispetto e la dignità della persona con cui si sta esistenzialmente confrontando in quel momento.

E deve saper rispettare le convinzioni più profonde del paziente, quandanche esse siano il risultato di pregiudizi. Ma qui il problema diviene più ampio perché la salvaguardia della libertà individuale non deve rappresentare un ostacolo alla salvaguardia del benessere della società nel suo complesso. In questo senso il compito del medico deve essere anche quello di educare (cioè “condurre fuori” dall’ignoranza e dal pregiudizio) chi non ha elementi per fare la scelta che l’evidenza scientifica fa ritenere di pubblica utilità, come è il caso della vaccinazione anti-covid.

La Società

Un ultimo componente per la decisione clinica, ed ultimo non certo per importanza, è rappresentato da tutte quegli elementi che riassumiamo sotto la parola collettiva di Società: cioè le leggi, i regolamenti, le circolari sanitarie, i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA), ovverosia tutta la normativa internazionale, nazionale, regionale e persino aziendale, che rappresenta il contesto formale entro cui si esplica la professione medica e si assumono quindi le decisioni cliniche.

Il termine Società fa riferimento anche a tutto ciò che rappresenta l’aspetto economico della sanità e delle decisioni mediche: ad esempio le modalità di rimborso delle prestazioni sanitarie, come i famosi DRG’s (Diagnostic Related Group’s), o altri fattori in cui la valutazione economica della prestazione sanitaria può condizionare anche in modo rilevante la decisione clinica. Ed infine Società significa anche la disponibilità delle risorse economiche, di personale e di strutture che deve consentire lo svolgimento delle prestazioni sanitarie ai livelli che si considerano eccellenti o comunque proporzionali alla diffusione e alla rilevanza sociale dei problemi di salute. Il problema del rapporto fra disponibilità delle risorse e la richiesta di prestazioni sanitarie è stato vissuto da tutti noi in modo fin troppo tangibile in occasione della pandemia da Covid 19, in cui il sistema sanitario nazionale è stato sottoposto ad uno stress così intenso dall’essere più volte sull’orlo del collasso in tante realtà locali.

Conclusioni

In questo articolo abbiamo sottolineato che essere medici è saper assumere decisioni spesso di importanza vitale per il paziente e che tale assunzione di responsabilità non è mai automatismo, ma pensiero e riflessione, con una attenzione speciale al paziente e ai fattori che hanno a che fare con la Società.

In conclusione, però, vogliamo anche trasmettere ai lettori il concetto di bellezza della medicina e della scienza, elemento che ne fanno una straordinaria manifestazione della vita umana forse anche più di tutto ciò che il senso comune considera come creazione artistica. Come diceva Bertrand Russell, infatti (il filosofo e matematico inglese del secolo scorso, nel suo saggio “Misticismo e Logica”), l’istinto costruttivo, che è uno degli incentivi principali alla creazione artistica, può trovare nei sistemi scientifici una soddisfazione più completa che in qualsiasi poema epico. La scienza, infatti, e con essa la medicina, è in grado di rilevare segreti i quali sono apparsi nel corso dei secoli spesso imperscrutabili, oscuri ed impenetrabili. L’aspirazione ad una vita più ricca e più lunga e a più vasti traguardi, nuovi e mai invalicabili, per sfuggire ai limiti dell’inesorabile ciclo umano della nascita e della morte, è soddisfatta dalla visione unitaria e democratica della medicina che abbiamo cercato di descrivere per sommi capi, una disciplina che per le sue conquiste è semplicemente di una utilità inestimabile per la razza umana.

*Paolo Conte, in Boogie