INFERTILITÀ MASCHILE: QUANDO LA COLPA È DEL VARICOCELE

L’angolo della salute

INFERTILITÀ MASCHILE: QUANDO LA COLPA È DEL VARICOCELE

di Ivo De Iulis

L’infertilità è un problema che riguarda complessivamente il 15% delle coppie e in quasi il 30% dei casi il responsabile sembra essere l’uomo (Registro Nazionale sulla Procreazione Medicalmente Assistita). Inoltre, colpisce il 15-20% della popolazione maschile ed è la principale causa di infertilità maschile (40%) e da sola rappresenta circa il 20% di tutte le infertilità di coppia.

Cos’è il varicocele, come si manifesta e perché mette a rischio la fertilità dell’uomo?
Bisognerebbe partire dal presupposto che è buona norma effettuare periodicamente una visita medica con controllo di entrambi i testicoli; questo dovrebbe diventare un esame di routine da compiere soprattutto sui giovani, nell’età che va dall’adolescenza all’età matura, anche in considerazione della prevenzione attraverso la diagnosi precoce dei tumori testicolari, che va dai quindici ai venticinque anni, stesso periodo in cui il varicocele insorge più spesso.

La diagnosi di varicocele, mancando uno screening sistematico della popolazione, inesistente dalla abolizione della visita di leva ed in assenza di sintomi, diventa quindi casuale e posta durante visite eseguite magari per altri motivi. Al tempo del servizio militare obbligatorio, questa patologia veniva riscontrata proprio in occasione delle visite di leva prima dell’arruolamento del giovane: secondo le statistiche dell’Esercito, risultavano affetti da varicocele circa il 15% dei ragazzi in età di leva, ovvero 18 anni.
In termini ormonali, gli uomini con varicocele hanno dei livelli di testosterone leggermente minori rispetto alla norma, livelli minori di luteina LH e maggiori di follitropina FSH e progesterone.
Il varicocele nell’85% dei casi si ritrova sul testicolo sinistro, nel 4% dei casi colpisce il solo testicolo destro e nell’11% dei casi si tratta di un varicocele bilaterale, che cioè è presente in entrambi i testicoli.
La maggior incidenza a carico del testicolo sinistro è dovuta principalmente a cause delle diversità anatomiche tra le due vie vascolari. La vena spermatica (o testicolare) sinistra, infatti, è tributaria della vena renale che ha basso flusso rispetto alla vena cava nella quale refluisce la vena spermatica destra. Inoltre, la sinistra sfocia nella vena renale in modo perpendicolare, a differenza della vena spermatica destra che sfocia nella vena cava ad angolo.
La presenza di un testicolo (in genere il sinistro) più piccolo e/o meno consistente del controlaterale deve far sospettare l’esistenza di un varicocele.

In pratica, chi soffre di varicocele presenta una dilatazione delle vene dello scroto che è la sacca sotto il pene che contiene i testicoli. Il sangue che affluisce ai testicoli proviene dall’arteria testicolare che si trova nella parte più bassa dell’addome, detta pelvi, e arriva nella sacca scrotale attraversando il canale inguinale ed arrivando quindi al testicolo. Da questo le vene testicolari formano un insieme detto plesso pampiniforme poiché per forma ricorda il pampino (ovvero la foglia della vite), che trasporta il sangue venoso fino alla vena spermatica interna.
La patologia subentra quindi quando le vene del plesso pampiniforme si allargano, dilatandosi e ampliando anche in maniera notevole il loro diametro: il nome varicocele è solo per estensione il nome della patologia di per sé, poiché in origine stava a indicare le vene dilatate.
Dato che il reflusso di sangue aumenta la pressione sulle pareti delle vene dilatate e quindi anche della loro temperatura, l’ipotesi è che durata e ampiezza di questa variazione, siano sufficienti ad alterare i valori termici dell’intera zona circostante il testicolo, e a determinare un forte rischio di deterioramento di numero, forma e motilità degli spermatozoi. L’influenza del varicocele sulla spermatogenesi può attuarsi secondo diverse modalità, corrispondenti ad altrettante ipotesi patogenetiche. L’incremento della temperatura è il fattore più spesso chiamato in causa. La differenza fra la temperatura corporea e quella scrotale è normalmente di 2,2° C; questo gradiente è dovuto alla dispersione attraverso le tuniche scrotali ed è mantenuto dal sistema di recupero di calore che si verifica al di sopra del testicolo tramite un meccanismo in controcorrente in opera fra i vasi afferenti ed efferenti intimamente associati nel funicolo. Nel varicocele tale meccanismo non sarebbe più efficiente e la temperatura testicolare si innalzerebbe oltre un valore critico, con compromissione della spermatogenesi.
Il solo aumento di pressione è anch’esso correlabile alla infertilità perché causa ipossia, stress ossidativo e scarsità di testosterone nel testicolo.

Per questi motivi, dopo la diagnosi di varicocele, viene effettuato uno spermiogramma atto a valutare quantità e qualità degli spermatozoi nel liquido seminale.
Il varicocele può produrre gradi diversi di alterazione del seme, oscillanti dalla azoospermia alla astenospermia con normale concentrazione di spermatozoi. Il quadro seminale non è specifico e può comprendere ogni sorta di alterazioni: altre condizioni morbose, come flogosi e l’oligozoospermia idiopatica, danno in genere quadri consimili.
Tuttavia, secondo recenti revisioni delle statistiche a disposizione, anche se il varicocele pare sia un fattore concomitante nel 40% dei casi di infertilità maschile, nel computo statistico si inseriscono altre variabili come la potenziale fertilità della femmina che si coniuga col soggetto portatore e i conti statistici non tornano più.
Un soggetto con varicocele che tenta di procreare con una donna apparentemente sana ma che ha, per esempio, le tube chiuse, non avrà figli e quindi viene incluso erroneamente nei dati.
Spesso accade anche che un soggetto con varicocele di terzo grado procrei lo stesso, quindi, nonostante l’apparente evidenza clinica, ancora oggi non vi sono dati certi che consentano di mettere in relazione l’entità di questa patologia con la fertilità maschile e con la gravità del danno al liquido seminale.

Pur tuttavia, è dimostrato che dopo la cura del varicocele (che sia chirurgica o radiologica) la funzionalità e il numero degli spermatozoi mostra un netto miglioramento con una crescita significativa della probabilità di gravidanza.
In presenza di varicocele sintomatico refrattario alla terapia si prende in considerazione l’intervento di varicocelectomia, ossia un intervento chirurgico piuttosto semplice che chiude le vene interessate dalla dilatazione.
L’intervento può essere eseguito in anestesia generale oppure locale, e non è particolarmente invasivo; una opportunità consiste nell’inserire un catetere vascolare sotto guida radiologica e sclerotizzare le vene interessate.
Non è però prevedibile con certezza che la rimozione del varicocele assicuri un miglioramento dei parametri seminali dello spermiogramma e nemmeno la loro tenuta nel tempo. Questo avviene sia perché i valori dello spermiogramma hanno naturale tendenza ad una notevole fluttuazione anche nel soggetto sano sia per il fatto che il varicocele trattato può recidivare. In effetti se si considera che il chirurgo opera il varicocele chiudendo la vena dilatata, nulla impedisce che altre vene prima normali non si dilatino dopo.

Come per moltissime patologie che interessano l’apparato riproduttivo maschile, anche per il varicocele è possibile una predisposizione genetica.
Per questo motivo, ai ragazzi che presentano in famiglia uno o più casi di varicocele va consigliato di farsi controllare. L’ereditarietà riguarderebbe nello specifico la predisposizione genetica alla debolezza delle pareti delle vene e anche alla mancanza o malfunzionamento delle valvole che favoriscono il drenaggio del sangue del testicolo.
In casi per fortuna rari il varicocele può essere causato da masse tumorali formatesi nei pressi del rene e qualche volta il varicocele destro isolato, quindi non bilaterale, è possibile spia di questa situazione.
Nella maggior parte dei casi, tuttavia, le cause del varicocele consistono semplicemente nel fatto che le valvole delle vene nello scroto non funzionano nella maniera corretta. Lungo le vene, infatti, a intervalli regolari sono poste delle valvole il cui compito primario è quello di impedire che il sangue torni indietro. Quando queste vene funzionano correttamente, una volta che il flusso di sangue è transitato correttamente, esse si richiudono per impedire al sangue di defluire nuovamente nel senso opposto.
Ancora una volta, dunque, il nostro organismo si rivela una macchina perfetta dove anche il più piccolo malfunzionamento provoca conseguenze non indifferenti. Quando queste valvole non funzionano in maniera corretta, infatti, il flusso sanguigno viene sottoposto alla legge di gravità che fa sì che il sangue ristagni nella parte bassa del circuito.
Viene generalmente utilizzata una classificazione del varicocele in quattro gradi:

• ⦁ Grado 0 (sub-clinico): non si apprezza nessuna dilatazione del plesso pampiniforme e la affezione può essere diagnosticata solo con l’impiego di particolari tecniche strumentali.
  ⦁ Grado 1°: si apprezza una modestissima, dubbia dilatazione del plesso, che si fa più evidente con la manovra del Valsalva la quale consente di apprezzare un reflusso.
  ⦁ Grado 2°: la dilatazione del plesso, talvolta già evidente in posizione supina, raggiunge i 2 cm di diametro.
  ⦁ Grado 3°: la dilatazione del plesso è ben apprezzabile anche in posizione supina; nella stazione eretta l’ingorgo venoso produce una tumefazione voluminosa, talvolta più grande dello stesso testicolo.

Il primo grado non si vede e non è nemmeno avvertibile con la palpazione e si parla di varicocele sub-clinico accertabile quindi solo con esami strumentali come l’eco-colordoppler che rende possibile la diagnosi misurando al contempo dilatazione e reflusso venoso.
Il reflusso consiste nel fatto che il sangue non riesce ad andare, come dovrebbe, dal testicolo verso l’addome ma ristagna e a volte torna persino indietro.
Il varicocele è spesso asintomatico. La maggior parte degli uomini non presenta infatti sintomi né dolori particolari; alcuni di essi lamentano una certa pesantezza all’altezza dei testicoli, ma si tratta di un sintomo troppo generico per poterlo associare con certezza al varicocele.
Il dolore è estremamente raro, e, nei casi in cui è presente, spesso non deriva direttamente dal varicocele bensì da altre patologia concomitanti del testicolo, come ad esempio orchiti, epididimiti, sindromi del testicolo mobile.
La presenza del varicocele non influenza in nessuna maniera l’erezione e i rapporti sessuali. Alcune volte possono presentarsi sintomi più precisi specialmente durante i mesi più caldi dell’anno, quando si è sotto sforzo oppure dopo esercizi fisici particolarmente intensi (ad esempio dopo la palestra o lavori fisicamente faticosi) o, ancora, quando si è costretti a rimanere molto tempo in piedi.

In questi casi il varicocele provoca una sintomatologia che va da un dolore sordo in corrispondenza del testicolo interessato a una certa tensione in corrispondenza dello scroto. In qualche caso il dolore, che è piuttosto definibile come un forte fastidio, può irradiarsi alla gamba o al basso addome. Per quanto riguarda invece il visibile è possibile allo specchio accorgersi della diversa collocazione in altezza dei due testicoli.
Nel varicocele di terzo grado si può, tastandosi, sentire le vene dilatate nello scroto che sono spesso visibili sotto pelle, come in rilievo e di colore bluastro.
La sensazione alla palpazione è di sentire come un pacchetto di vermicelli che in piedi appare più evidente che in posizione sdraiata. In altri casi, il testicolo interessato dal varicocele, dunque quello che presenta le vene dilatate, appare visibilmente più piccolo rispetto al testicolo sano.
La visita prevede sia un esame visivo che ha come scopo quello di individuare a occhio nudo eventuali gonfiori anomali. Il medico successivamente passa a un’accurata palpazione dei testicoli e della zona circostante per accertarsi che tutto rientri nella norma.
Il più delle volte l’esame visivo e la palpazione dei testicoli vengono effettuati sia in posizione sdraiata che in piedi. Si controlla anche l’eventuale presenza di dolori provocabili con la delicata palpazione di testicolo ed epididimo, piccolo organo che raccoglie la produzione di spermatozoi e ne avvia la maturazione, e il deferente, condotto che assolve alla funzione di trasportare gli spermatozoi dall’epididimo alla prostata.
Successivamente si passa ad un accurato esame del funicolo spermatico, specie di cordone che contiene al suo interno, oltre al deferente, le arterie, le vene e i vasi linfatici: quello che si cerca è un gonfiore sospetto che possa far sospettare la presenza di un varicocele.

A questo punto diventa utilissima l’ecografia, meglio se corredata di eco-color doppler.
Si verifica in prima istanza la morfologia dei testicoli che vanno misurati per stabilire il volume e le eventuali dissimmetrie, mentre nel contempo si verifica che non ci siano immagini che facciano supporre la presenza di tumori.
Il colordoppler, che è in grado di aiutare l’ecografista a valutare la direzione e la velocità del flusso sanguigno, è lo strumento ideale per stabilire la presenza che la stadiazione del varicocele.
Durante la procedura diagnostica il medico chiederà al paziente di eseguire la manovra di Valsalva. Si tratta di una espirazione forzata a glottide chiusa che provoca un reflusso nelle vene del paziente e aiuta a capire se le vene hanno valvole sane e funzionanti o no. La durata del reflusso e la dilatazione misurata delle vene, combinate tra loro, definiscono il grado di varicocele.

Purtroppo, nulla si può fare per prevenire la formazione di un varicocele. In ambito preventivo tutto ciò che si può fare è mettere in atto determinati accorgimenti il più delle volte utili per evitare che il varicocele peggiori.
Non sembra che l’uso di sospensorio o di mutande particolari aiuti in qualche modo a fare prevenzione. L’unica utilità potrebbe consistere nel correre indossando slip elasticizzati di cotone che evitino ai testicoli di avere continui traumi con l’urto contro le cosce.

Inoltre, è opinione comune che proprio alcune attività o la pratica di determinati sport possono favorire l’insorgere di un varicocele oppure peggiorare la situazione ove sussista una patologia di questo tipo.
Si tratta molto genericamente di tutti quegli sport e quelle attività anche di tipo lavorativo che provocano un considerevole aumento della pressione intra-addominale oppure che espongono il corpo e la zona genitale a temperature eccessive e insalubri oppure microtraumi e lesioni: per fare alcuni esempi, si può pensare a chi pratica ciclismo, a chi è appassionato di sollevamento pesi o a chi semplicemente fa un lavoro che prevede sforzo fisico, come il facchinaggio.